做好这3个方面，必将有助提升医保服务工作

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来源：中国医疗保险

作者：刘磊  山西省医疗保障局党组成员、副局长

随着国家医疗保障局组建成立，国家医保局医疗保障事业管理中心作为国家级医疗保障经办管理服务机构也逐渐进入公众视野。近期，国家医保中心下发了《2020年医疗保障经办管理服务工作要点》（以下简称《要点》），对今年全国医疗保障经办管理服务工作进行了安排部署。这是国家层面对全国医疗保障经办管理工作提出具体目标和要求，是对医保经办工作的一次顶层设计，站位高、规划细、意义重大、影响深远。

《要点》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届二中、三中和四中全会以及全国医疗保障工作会议精神，从疫情防控经办、行风建设、重点政策落实落地、两定机构协议管理、基金管理、医保公共服务、异地就医结算、统计分析、经办管理基础、经办队伍建设十个方面详细阐述了2020年医疗保障经办管理服务的工作计划，本文重点从涉及的基础性工作方面进行归纳和分析，并结合自身工作感受提出一些个人的理解。

构建覆盖全民的经办体系

建立完善医疗保障经办体系是提升医保经办管理服务能力，确保各项医保政策落地、待遇保障得以实现的客观要求。《要点》提出全国各地要加快建立与医疗保障制度相适应的经办体系、完善经办机构保障机制的总要求,要“构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”的工作目标。由此可见，打造纵向覆盖五级、横向全国统一的经办体系，加快经办服务向基层、向农村、向偏远地区延伸，夯实经办工作基础，成为新时期医疗保障经办工作的重要任务。

国家成立医疗保障部门以前，全国各地由于医疗保险制度的不统一，统筹层次的不一致等因素，医保经办深入基层程度也不一样：市级统筹的地区，深入最基层一线服务的经验相对欠缺，尤其在街道、社区、乡村的服务能力存在不足；过去新农合制度虽然更多地服务于农村居民，但是在乡村两级的经办力量配置上、在人员结构上、服务网络建设上也没有形成全国统一的标准。作者认为要完善经办管理服务体系、推进服务下沉要注意把握以下三点：

一是以县级经办机构建设为重点。目前全国大多数省份在县级及以上均设置有医保经办机构，总体来看省市县三个层级的经办覆盖基本到位，要实现五级全覆盖亟要加强的就是面向乡（街道）、村（社区）两级的服务，而其中承上启下的关键一环就是县（区）级经办机构的建设。县（区）级经办机构是医保经办工作的中坚力量，既要按照市级工作部署负责做好本地区政策落实，还要做好对乡（街道）、村（社区）两级的业务分解，是基层经办体系建设的重点和关键。

二是明晰基层经办工作内容。中央《深化医疗保障制度改革的意见》提出要探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，县（区）级医保经办机构在医疗保障部门实现垂直管理后要找准职能定位，对上要理清与上级经办机构的工作划分，对下要充分考虑城乡服务差异，因地制宜制定乡（街道）、村（社区）两级服务办法。在基层工作内容上，要从保费征缴、费用结算、各项登记、医保扶贫、以及医保政策宣传等经办服务的各个环节入手，认真梳理乡（街道）、村（社区）两级的需要，积极思考最基层业务的经办方式，为实现五级全覆盖打好基础。

三是借助基层政务平台推进服务下沉。在基层经办岗位、力量配置上，除了可以采用直接将经办服务人员派驻至乡、村两级的办法，还要更多地依托乡镇、街道办事处现有政务服务窗口，采取派驻或协助服务的办法将医保经办服务贯穿到基层，同时利用好社区卫生服务中心、乡镇卫生院、乡村医生等公卫服务资源，实现经办服务工作向基层延伸，打通政策落地的最后一公里。

标准化服务增强群众获得感

长期以来，医保经办服务事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准不统一，为群众参保登记、医保关系转移接续、异地转诊转院结算等带来不便。国家医保局近日出台的《全国医疗保障经办政务服务事项清单》等医保经办服务标准化规程，就是国家层面对医保经办服务进行的顶层设计，也是《要点》提出大力优化医疗保障公共服务的主要内容，是一项重要的基础性工作，意味着将来参保人员在全国任何地区办理医保业务，都将享受到统一标准、同等质量服务。这不仅能提高人民群众的满意度，更为全面实现“网上办”“掌上办”“马上办”，推进全国联网结算奠定坚实基础。在贯彻落实中要做到：

一是要严格执行国家标准。对照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》逐项梳理，按照“六统一”和“四最”要求全面完成本省清单及办事指南的发布，省级层面尽量统一地区差异化增项内容，同步做好线上（含移动终端）办理事项的统一规范。

二是加强医保信息化服务。要树立“互联网+”医保服务的思维，互联网的发展给医保的服务与管理提供了新的便利，创新出新的服务形式和载体，医疗保障业务正在向“网上办”“掌上办”等非接触办理方式转变，各级经办机构应当以《服务清单》为标准，将标准化经办服务与信息网络有机结合，依托信息系统更好的实现办事群众和用人单位“不见面”“零跑腿”服务，确保参保人员及时享受到各项医保待遇，推进医疗保障公共服务均等优质可及。

三是行风建设要长抓不懈。好的政策需要有效的落实，政务服务清单提供了标准化的服务要求，要靠具体的工作人员去执行，没有好的工作作风，服务效果将会大打折扣。医保经办机构要按照“好差评”制度体系建设要求，在所有政务服务事项、服务窗口、各类政务服务平台上全部开展“好差评”，努力实现政务服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。同时要加强制度建设，实现科学管理，从健全完善制度、优化业务流程、科学规范设置、加强“三基建设”和党风廉政建设等多个方面加强管理。

高质量数据实现高水平治理

精准的医保数据统计和分析是医保部门进行决策和政策制定的重要依据,新时代、新任务对医疗保障数据分析提出更高的要求。《要点》用一个章节专项提出了做好数据统计分析工作的新目标，可见国家已经把这项基础工作提升到十分重要的地位。坚持和完善统一管理、上下联动、分工分级负责的统计管理体制，用数据说话、用数据决策、用数据管理、用数据创新，是今后一个时期内各级医保经办机构的重点工作之一，也是医保统计工作的新目标。

拿作者所在的省份来说，2018年就在国家医疗保险报表制度的基础上，建立了全省补充报表制度，在细化国家报表的基础上，将山西县乡一体化医改、医保扶贫政策、城乡居民大病保险等数据指标进行了省内规范统一，定期分析，为政策制定、调整、评估提供了坚实的数据支撑。根据工作体会，在全面提高数据质量，实现医疗保障高水平治理过程中：

一是规范源头数据管理。医保数据统计分析的关键在于源头数据质量，提高数据分析水平就必须从产生数据的源头认真抓起，对各层级经办机构数据统计报送全程掌握，尤其是基层经办机构的数据报送、统计工作要加强管理，实现规范化和制度化，责任到人。

二是要统计分析信息化。广泛运用信息化手段，通过网络进行数据统计、报送、分析，既减少统计报送环节和周期，提高报送统计分析速度，又减轻手工人力成本消耗，提高数据统计分析精准度。

三是加强数据质量考核。建立全国统一的数据分析指标评价体系，实行数据质量考核制度，每年末对数据报送质量进行打分排名，对年度数据管理工作先进地区进行表彰，不断提升经办机构数据统计分析积极性。

四是加强数据分析队伍建设。数据统计可以由信息系统实现，数据分析规则制定仍依赖于管理者，因此经办机构必须建设一支强于数据分析的专业队伍，深入研究数据管理应遵循的客观规律，不断提高数据质量，为医疗保障政策制定，为医疗保障事业健康可持续发展提供坚实的数据支撑。

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